ANEXO III – RESOLUÇÃO Nº 102/2009-CEPE.

PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO – PROEX

RELATÓRIO DE ATIVIDADES

1. DADOS DA ATIVIDADE DE EXTENSÃO DE VINCULAÇÃO DA BOLSA (Programa ou Projeto aprovado e cadastrado no Banco de Dados da Extensão)

1.1. Título:

1.2. Nome do(a) Coordenador(a) da Atividade:

1.3. Nome do(a) Bolsista:

1.4. Período de Realização da Atividade:
a) semestral (       )				b) final (       )	

2. RELATÓRIO DA ATIVIDADE (Relacionar as atividades desenvolvidas no período. Para o relatório anual, acrescentar os resultados alcançados): 

3. PUBLICAÇÕES OCORRIDAS (Anexar comprovantes)

4. ESPAÇO PARA CRÍTICAS E/OU SUGETÕES

5. SISTEMA DE ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO (Desempenho do bolsista – para uso do orientador)

6. ASSINATURAS:
6.1 Do(a) Orientador(a):				
6.2 Do(a) Bolsista:

____________________, _____ de _________________de 20__.
Local/Data